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Patient Information / Information du patient
Please enter your personal information below, as it appears on your green hospital card. Veuillez inscrire votre information personnelle ci-bas, telle qu'elle apparaît sur votre carte d'hôpital verte.
Medical Record Number / No. de dossier médical: Found in the top left corner of your green hospital card Dans le coin supérieur-gauche de votre carte d'hôpital	* (e.g. 37768033)
First and Middle Name(s) / Premier et deuxième prénom(s):	*
Last Name / Nom:	*
Date of Birth / Date de naissance:	* (e.g. 1963-12-25)
IMPORTANT: Please enter your name exactly as it is written on your green hospital card, even if it is incorrect or incomplete. Please do not include accents or anything else that does not appear on your card. ATTENTION : Veuillez écrire votre nom exactement comme il est inscrit sur votre carte verte, même s'il est inexact ou incomplet. N'incluez pas les accents, ni aucun autre élément ne se trouvant pas sur votre carte verte.
Patient Gender / Sexe:	Select / Choisir Female / Femme Male / Homme Other / Autre Undifferentiated / Indifférencié Unknown / Inconnu *
PIN / NIP: You can find your PIN in the email that was sent to you after you signed up in person at the Heart Institute. Vous trouverez votre NIP dans le courriel qui vous a été envoyé suite à votre inscription en personne à l'institute de cardiologie.	*
For your security, please click this checkbox and follow the instructions that may appear. Pour votre sécurité, veuillez cocher la case suivante et suivre les instructions qui pourraient apparaitre.

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